O que é?

A Doença Inflamatória Pélvica é uma infecção do trato genital feminino superior (acima do orifício interno do colo do útero), envolvendo o útero, tubas e ovários. Pode também afetar o peritônio e órgãos abdominais adjacentes.

Epidemiologia

Afeta mulheres jovens com atividade sexual desprotegida (sem uso de método de barreira).

Além de termos poucos dados no Brasil, a doença é subdiagnosticada.

Uma questão importante é devido às sequelas que a DIP pode deixar, como a gestação ectópica e quadros de infertilidade, além de dor pélvica crônica.

Mulheres que já tiveram um episódio de DIP têm chance de 12 a 15% de ter gravidez ectópica no futuro.

A taxa de infertilidade é de 12 a 50%, aumentando com o número de episódios.

Agentes etiológicos

Infecção é polimicrobiana, causada por agentes de ascenderam pelo colo do útero.

Dois são os principais: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.

Podem ser encontradas outras bactérias da flora vaginal normal, como a Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae.

Outros microorganismos encontrados são: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium e Cytomegalovirus.

Um microorganismo que pode ser encontrado em pacientes que usam DIU com DIP é o Actinomyces israelli.

Fatores de risco

Atividade sexual desprotegida.

Adolescentes.

Baixo nível socioeconômico.

Múltiplos parceiros sexuais.

Antecedentes de outras IST’s.

Parceiro atual com uretrite.

Quadros imunossupressores.

Quadro Clínico

São comuns à apresentação a dor pélvica aguda que pode ser acompanhada de corrimento vaginal purulento. A depender da gravidade, pode surgir febre e queda do estado geral da paciente.

Além disso, a paciente pode referir também queixas de dispareunia (dor ao ato sexual – de profundidade).

Alguns quadros de endometrite podem evoluir com sangramento uterino anormal.

Quadros mais graves podem evoluir com peri-hepatite, formando pequenos abscessos na superfície do fígado, quadro conhecido como Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.

Diagnóstico

O diagnóstico não é tão simples, devido a variedade de sinais e sintomas associados à esta condição.

Não há um método específico e conclusivo para diagnóstico.

Critérios diagnósticos segundo o CDC (USA):

O diagnóstico de DIP será confirmado nas pacientes com dor pélvica se nenhuma outra causa para a dor foi encontrada. Ela deve ter pelo menos um desses critérios mínimos presentes no exame físico:

1. Dor à mobilização cervical    OU

2. Dor à palpação uterina          OU

3. Dor à palpação anexial.

Alguns critérios adicionais podem ser pesquisados para aumentar a especificidade do diagnóstico.

1. Presença de Chlamydia ou Gonococo cervical.

2. Corrimento mucopurulento cervical ou colo friável.

3. Febre (TºC > 38,3).

4. PCR ou VHS aumentados.

5. Leucócitos na secreção vaginal aumentados.

Critérios mais específicos:

a. Biópsia endometrial com evidência histológica de endometrite.

b. Laparoscopia com hiperemia e edema de tubas, fimbrias alteradas e aderências pélvicas.

c. Imagens (TC, USGTV, RM) com espessamento de tubas, líquido nas tubas, abscesso tubo-ovariano ou doppler sugerindo infecção pélvica.

Exames complementares

Hemograma completo, VHS, PCR, exame bacterioscópico para vaginose bacteriana, cultura do material do endocérvice com antibiograma, EQU (Urina simples), Urocultura, Hemocultura, BHCG (para afastar gravidez ectópica), USGTV, TC, RM, USG de abdômen total, biópsia do endométrio, sorologias para sífilis, HIV, hepatite B e C.

Estadiamento

Existe uma classificação, a de Monif, para quadros de DIP, mas na prática é pouquíssimo utilizado.

Estágio 1 – endometrite e salpingite aguda sem peritonite.

Estágio 2 – salpingite aguda com peritonite.

Estágio 3 – salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento tubo-ovariano (abscesso tubo-ovariano)

Estágio 4 – abscesso tubo-ovariano roto com secreção purulenta na cavidade ou abscesso maior que 10cm.

Tratamento

A antibioticoterapia deve ser iniciada o mais rápido possível, tão logo que o diagnóstico presuntivo tenha sido feito, já que a prevenção de sequelas depende da administração precoce dos antibióticos apropriados.

O tratamento deve ser feito com regime de ATB de amplo espectro, devido à flora polimicrobiana, e deve obrigatoriamente ser efetivo contra gonococo e a clamídia.

Tratamento ambulatorial: mulheres com quadro clínico leve e exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelveperitonite.

1. Cefriaxona, IM, dose única / 2ª opção: Cefotaxima, IM, dose única.

2. Doxiciclina, VO, por 14 dias.

3. Metronidazol, VO, por 14 dias.

Tratamento intrahospitalar: abscesso tubo-ovariano, gestação, estado geral grave (com náuseas, vômitos, febre), paciente que não consegue tolerar medicação via oral, ausência de resposta clínica em 72hs de tratamento via oral.

1. Cefoxitina, IV, por 14 dias.

2. Doxiciclina, VO,  por 14 dias.

2ª opção: Clindamicina, IV,  por 14 dias + Gentamicina IV ou IM, por 14 dias.

3ª opção: Ampicilina/Sulbactam, IV, por 14 dias + Doxiciclina, VO, por 14 dias.

A MELHORIA CLÍNICA DA PACIENTE DEVE SER OBSERVADA EM 72hs APÓS O INÍCIO DA ANTIBIOTICOTERAPIA. SE HOUVER PIORA, CONSIDERAR UTILIZAR OUTROS EXAMES DE IMAGEM, COMO, EXEMPLO: RM, TC.

Tratamento cirúrgico: em caso de falha do tratamento via oral; presença de massa pélvica (abscesso), que aumenta, a pesar do tratamento clínico; suspeita de ruptura de abscesso tubo-ovariano; abscesso tubo-ovariano >10cm.

Seguimento

Reavaliar em 72hs.

Abstinência sexual até o fim do tratamento.

Recolher sorologias para IST’s.

Parceiros sexuais dos últimos 60 dias devem ser avaliados e tratados para clamídia e gonococo, sendo sintomáticos ou não.

Enfatizar o uso de métodos contraceptivos de barreira.

Complicações

Abscesso tubo-ovariano.

Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.

Infertilidade.

Gestação ectópica.

Dor pélvica crônica.

 

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